子どもメガネ保険申請について

お子様用メガネの保険適用について
９才未満の子供さんの、「弱視」・「斜視」・「先天性白内障手術後」の屈折矯正の治療用眼鏡が保険適用を受けられます。また、幼少期の眼の検査は眼科で診察をお受けください。

 

■　保険申請基礎知識

「療養費支給申請」ってなんだろう？眼鏡やコンタクトレンズで保険が使えるってどういうことなのだろう？初めての保険申請には、分からない事が多いですね。保険申請に進む前に知っておきたい情報をお伝えします。

 

■　保険者とは？

あなたが加入している保険団体（健保組合・社保・国保・共済組合など）のこと。健康保険証の表の一番下に、「保険者」として名前の表示がされていますので、ご確認下さい。申請に関する問い合わせや相談等は、こちらにすることになります。

 

■　被保険者（被扶養者）とは？

保険に加入し、必要な給付を受けることができる人のことです。つまり、あなた自身やあなたの家族のこと。

 

■　保険適用 とは？

療養費の支給を受けること。療養費の支給を受けることを、「保険適用」という言葉を用いることが定着しているので、主に「保険適用」という言葉を用いています。

 

■　誰でも保険が適用されるか？

今回適用とされるのは、９歳未満の子どもが使用する、「弱視、斜視、先天性白内障術後」等の治療に必要だと医師が判断し処方した眼鏡およびコンタクトレンズに限ります。遠視や近視、乱視があっても、矯正視力や両眼視機能、眼位などに異常のないお子様が使用する眼鏡等に対しては、保険は適用されません。お子様の診断名について医師にご確認の上申請手続きをしてください。

 

また、前述の条件に該当するお子様であっても、療養費の支給については、保険者が申請ごとに、慎重な審査を行います。お子様が支給の対象となるかどうか等については、主治医の見解をお聞きし、またそれに基づく慎重な保険者判断がありますので、申請すれば必ず適用となるわけではないことをご理解の上、申請するようにして下さい。

 

 

■　療養費の支給を受けるには

一旦全額自己負担したものに対し、支給が認められた場合に、７割（または８割）が支給されること。弱視治療用眼鏡の場合には　医師が必要と認めた「治療用装具」と同等のものとして「療養費」の支給申請をし、支給を受けることができます。病院から眼鏡を給付されたり、眼鏡が購入出来るわけではありません。眼鏡作成を指示された場合、医師に「保険給付の対象となる治療用眼鏡であるかどうか」をご確認の上、ご自身で速やかに手続きを進める必要があります。

 

■　いくらくらい支給してもらえるの？

支給基準額は児童福祉法の規定に基づく補装具の種目「弱視眼鏡（36700円）」×1.06を支給の上限、つまり「支給対象とする眼鏡の購入価格の上限とする」と定められています。被保険者である私達は病院にかかった時と同じように三割を自己負担します。

 

では実際に給付される金額は？

 

支給されるのは、常に「支給される額の上限」一杯ではなく、「実際に購入に要した費用の範囲内」ということですから、

・メガネ一式（フレームとレンズ）　　　　　　３８,９０２円

３８,９０２× ０.７ ＝ ２７,２３１円の給付

ただし、上記金額の３割は自己負担（３歳未満の子供さんですと、２割負担となる場合もあります）をしなければなりません。

 

したがって、

①上限金額未満のメガネを購入した場合

 

たとえば購入金額が２２,０００円ならば

２２,０００ × ０.７ ＝１５,４００円の給付

 

②上限金額（38,902円）以上のメガネを購入した場合

 

たとえば購入金額が４０,０００円でも５０,０００円であっても

 

38,902 × ０.７ ＝ 27,231円の給付となります。

 

 

 

■　年に何回まで保険が適用されるのか？

「５歳未満の小児の治療用眼鏡等の更新の場合｣更新前の眼鏡の装着期間が１年以上である場合のみ支給対象　「５歳以上の小児の治療用眼鏡等の更新の場合｣更新前の眼鏡の装着期間が２年以上である場合のみ支給対象とされています。「前回の申請から経過した期間」と考えた方がいいと思います。更新の期限内であっても、「医師から度数変更の指示があった場合」等については、保険適用になるかの詳細はご加入の保険者にお問い合わせ下さい。

 

■　眼鏡はどこで買ってもいいの？

眼鏡については特別な許可は必要ではありません。どこの眼鏡販売店で購入しても問題ありません。技術や経験のあるお店をお選び下さい。（認定眼鏡士等）

 

■　乳幼児医療の申請

治療用眼鏡に保険が適用された場合７割または８割（年齢・保険者による）が療養費として支給されますが、お住まいの自治体の乳幼児医療が適用され、医療費が無料となる対象年齢のお子様である場合には、自己負担した３割（もしくは２割）が各自治体から支給されます。これにより、購入した眼鏡が支給上限額を超えなかった場合には、全額が保険負担されるということになり、私たちの自己負担は０となります。（支給上限額を超えた分については自己負担となります。）

乳幼児医療の医療費無料となる対象年齢、またその申請方法は各自治体によって異なりますが、治療用眼鏡については保険者からの「支払い通知」の提出を求められる場合がほとんどのようです。

乳幼児医療助成の申請方法、必要書類などについては、保険が適用され、支払い通知が届いた後に、お住まいの自治体の母子保健課などにお問い合わせ下さい。

 

 

■　保険申請の手順

保険が適用されると言っても、病院から眼鏡を給付される訳ではありません。眼鏡作成を指示された場合、医師に「保険給付の対象となる治療用眼鏡であるかどうか」をご確認の上、ご自身で速やかに手続きを進める必要があります。保険申請の際には、必要とされる以下の３点の書類を用意の上、ご加入の保険者に持参もしくは郵送して手続きしてしましょう。

 

■　療養費支給申請書等

保険者が用意してくれます。保険申請の際、その場で記入することも出来ます。（＊申請書に主治医の署名や医療機関の印などが必要なケースがあるようです。事前に保険者にご確認下さい。）

 

■　領収書

眼鏡を購入した際の領収書。領収書を頂く際に、「治療用眼鏡代」などと書き込んでもらうといいと思います。またその際には、家族の誰のための眼鏡かがはっきりわかるように、宛名をお子さんの名前にするか、但し書きにお子さんの名前を記入してもらう方がいいかもしれません。

 

■　医師による証明書

療養費の支給を受けるためには、医師に「この装具が、疾患の治療のために必要である」ということを証明してもらう必要があります。保険申請用に特に指定された書類はないようですが、

・療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し

・患者の検査結果

の二点が記載された証明書類が必要になります。

 

治療用眼鏡に対する保険適用は、平成１８年４月１日から施行されています。証明書類は「眼鏡が医師の診断のもと作成された」ということを示す必要がある為、「領収書の日付よりも前に発行されていること」が条件です。

眼鏡を購入する前に発行をお願いするようにしてください。

（眼鏡購入の指示があった日にお願いするのがいいと思います。）

 

 

■　口座番号と印鑑

保険申請を窓口で行う場合には、療養費の支給が認められた場合にお金を振り込んで頂く口座番号と印鑑が必要です。

 

■　必要書類はコピーを

乳幼児医療の対象となる年齢のお子様の場合、市町村役場で支給申請する際に、保険者から届いた「支給決定通知書」の他に「処方箋」「領収書」など各種書類のコピーの提出を求められるようです。また万一のトラブルに備え、保険者に書類を提出する際にはコピーを手元に残しておくようにしましょう！

＊　なお、審査結果に不服がある場合には、審査請求（不服申し立て）をすることも可能です。不服申し立てについては、ご加入の保険者、もしくはご加入の保険者がある都道府県の社会保険事務局などにご相談下さい。